调阅原因

调阅点位

调阅时间段

本人是否指认

    是         否  

本人郑重承诺，严格遵守《中国社会科学院大学公共安全信息数据管理办法》等相关法规要求。

(请手写一遍）

所在部门（学院）负责人或辅导员审批

负责人签字：        

时间：    年    月    日      

保卫处审批

负责人签字：                  

                     时间：    年    月    日      

保卫处是否

同意指认

□是       □否

调阅结果反馈

保卫处工作人员、调阅工作人员签字：

时间：    年    月    日

备  注